Szpital szuka firmy do wymiany węży gazowych
Według ustaleń „Gazety Wyborczej” w czerwcu 2025 r. dział techniczno-inwestycyjny szpitala przy Madalińskiego rozpoczął poszukiwania firmy do wymiany węży gazowych w kolumnach anestezjologicznych. Decydującym kryterium była cena.
Z wybraną firmą kontaktowała się nowa pracowniczka odpowiedzialna za aparaturę medyczną. Jak relacjonował właściciel firmy, początkowo nie wymagano od niego dokumentów potwierdzających uprawnienia do pracy z instalacjami gazów medycznych, tylko uprawnień do pracy z gazami technicznymi (G2 SEP). Później jednak mówił, że dostał listę wymaganych uprawnień SEP G1 na urządzenia elektroenergetyczne i do instalacji gazów medycznych, ale „dokument nie był podpisany ani opieczętowany przez szpital”.
Firma prowadziła wymianę węży w kolumnach tylko w sierpniowe weekendy. W ostatnim terminie - jak twierdzi serwisant w rozmowie z „Wyborczą” - do pracy „zaangażowano sześciu dodatkowych podwykonawców, aby zdążyć ze zleceniem”. Firma zapewniała, że wszystkie 14 kolumn sprawdzono, a przepływ gazów był prawidłowy. Szpital odebrał prace na początku września.
Kolumna w sali F miała działać prawidłowo, gdy aparat do znieczulenia był podłączony klasycznie - przewodami do bocznych punktów poboru gazów. W tym systemie pomyłka była praktycznie niemożliwa, ponieważ przewody mają różne kolory i końcówki.
Właściciel firmy serwisującej sugerował redakcji, że między sierpniem a grudniem w kolumnach mogły „grzebać” dwie inne firmy, choć nie zostało to jeszcze oficjalnie potwierdzone w toku śledztwa
Zmiana sprzętu i nowe podłączenie
Pod koniec roku do szpitala trafiły nowe aparaty do znieczulenia. Jeden ze starszych egzemplarzy przeniesiono do sali F i podłączono inaczej niż wcześniej - poprzez stację dokującą w kolumnie, a nie przewody gazowe.
Nie ustalono, kto dokonał montażu. To właśnie w tym miejscu mogło dojść do fatalnego błędu.
Początek tragedii. Zmarła ciężarna pacjentka
Pani Kalina, 31-letnia kobieta w 14. tygodniu ciąży, była pierwszą pacjentką operowaną po zmianie konfiguracji sprzętu. Podano jej znieczulenie dożylne, na twarz założono maskę, jak myślał lekarz, z tlenem - w rzeczywistości do płuc trafiał podtlenek azotu. Monitor aparatu nie pokazywał składu gazu, ponieważ przy takim trybie podawania pozostaje wyłączony - czytamy. Gdy doszło do nagłego pogorszenia stanu pacjentki, lekarze rozpoczęli resuscytację i podłączyli respirator. Głęboko nieprzytomną kobietę przewieziono do szpitala MSWiA. Pani Kalina zmarła po 10 dniach od zabiegu. Osierociła małe dziecko.
Anestezjolog zadzwonił na policję z prośbą o zabezpieczenie kolumny i aparatu. Policjanci przyjechali, lecz nie zaplombowali aparatury, tłumacząc się brakiem uprawnień. Trzy dni po zdarzeniu szpital zgłosił sprawę do prokuratury. Wkrótce z pracy odeszła specjalistka ds. aparatury medycznej, która wcześniej odpowiadała za procedurę wyboru firmy wymieniającej węże.
Śledztwo prokuratury
Prokuratura Okręgowa w Warszawie prowadzi szczegółowe postępowanie. Zabezpieczono dokumentację, analizowane są prace serwisowe, montaż aparatu oraz rola podwykonawców.
Jak podkreślił prokurator cytowany przez „Wyborczą”, „śledztwo jest drobiazgowe i nikt nie uniknie odpowiedzialności”.
- Bierzemy pod uwagę, że podwykonawcy nie mieli uprawnień do nadzoru, tylko do serwisowania sprzętu. Dlatego planujemy teraz przesłuchać nie tylko inwestora, przedstawiciela firmy produkującej te urządzenia, ale i podwykonawców - mówi „Faktowi” prokurator Rzecznik Prokuratury Okręgowej w Warszawie, prokurator Piotr Antoni Skiba.
Źródło: Gazeta Wyborcza
5
